Baca Gazı Analiz Cihazı Analiz Talep Formu

Bitiş Tarihi Belirlenmemiş

Baca Gazı Analiz Cihazı Analiz Talep Formu

ANALİZ SAHİBİ

Adı Soyadı *

Telefon *

E posta *

Kurum (Görev yaptığı üniversite/özel sektör/sanayi kuruluşu) *

Ödeme Kaynağı *

Özel Sektör
BAP
Tübitak
AB
Diğer Projeler

Varsa Proje Numarası

Türkiye Cumhuriyeti Vatandaşlık Numarası TC (Bireysel başvurular için)

Vergi Numarası ve Vergi Dairesi (Kurumsal başvurular için)

Fatura Adresi *

Numune Bilgileri (Numunelerinize aralarında virgül olacak şekilde; göndermiş olduğunuz numuneleri belirten kod veriniz ve toplam numune sayısını belirtiniz, ör: k1, k2, k3, toplam 3 numune) *

*

Numune İçeriği (Kimyasal yapısı), Numune Yapısı (Toz/Yığın/Bulk/Çözelti) *

Numune ile İlgili Eklemek İstediğiniz Dosya (Dosya Türü Pdf, jpg, word vb.)

6MB boyutundan büyük dosyalar eklenemez! Sadece pdf, doc veya docx dosyalar eklenebilir.

SDS Madde Güvenliği Uygunluk Bilgilendirmesi (Kullanıcıya, çevreye veya cihaza zarar verme olasılığı olan numuneler var ise belirtiniz) *

Analiz Bilgileri *

BGA-01 Baca Gazı Analizi (CO-NO-NO2-SO2)
BGA-02 Yorumlu Teknik Rapor

(Doldurmuş olduğunuz bu form BARUM sistemine PDF olarak düşecektir. Analiz talebinizin doğruluğunu teyit amaçlı belirtmiş olduğunuz mail adresine bu PDF gönderilecektir.) "Merkez tarafından gönderilen analiz talep dosyasının doğruluğunu kontrol ettikten sonra ıslak imzalı olarak numunelerle birlikte göndermeyi kabul ediyorum"

Evet

* Zorunlu veri girilmesi gereken alanlar.